Закрытое акционерное общество "Страховая компания Чартис" (ЗАО «Чартис») ОГРН № 1047796329250 Россия, 125009, Москва, ул. Тверская 16/2 Тел: +7 (495) 935 89 50 Факс: +7 (495) 935 89 52 www.chartisinsurance.com/ru
А нкета-заявление на страхование строительно-монтажных работ
CAR / EAR Insurance Proposal
Представленная информация будет использована для предоставления консультации, будет способствовать разработке предложения по страхованию, а также может быть использована для предложения в будущем других страховых услуг ЗАО «Cтраховая компания Чартис». Неправильные ответы или нераскрытие всех материальных фактов может привести к недействительности страхования. Материальными фактами считаются те, которые могут повлиять на принятие или оценку страхового риска; если Вы сомневаетесь в правильности изложения информации, посоветуйтесь со страховым представителем или нашей Компанией.
| The information supplied will be used to offer advice, assist in the processing of any transaction which results from the advice, and may also be used in the future to offer the other services from ZAO “Chartis Insurance Company”.
Incorrect answers or failure to disclose all material facts may render the insurance inoperative. Material facts are those which would influence acceptance or assessment of the insurance risk; if you are in doubt, please disclose them or seek advice from your insurance representative or the Company.
| Информация о компании-заявителе, подрядчиках и консультантах / Proposer, Contractor & Consultants Details 1. (a) Наименование компании-заявителя и всех дочерних структур, которые должны быть застрахованы по настоящему полису / Name of company and all subsidiary companies to be insured under this policy.
Юридический адрес компании-заявителя / Company address
Банковские реквизиты / Bank details
2. (a) Наименование компании-подрядчика / Name of the Contractor
Юридический адрес компании-заявителя / Company address
(c) Имеет ли подрядчик(и) опыт в осуществлении такого рода строительных проектов или в применении такого способа строительства? / Is the Contractor(s) experienced in this type of works or construction method?
Да/Yes Нет/No
(d) Перечислите крупные объекты, сооруженные Подрядчиком за последние 5 лет, а также крупные убытки при строительстве (монтаже), имевшие место за этот период / Please specify main objects completed by the Contractor for the last 5 years and large losses happened at the same period
3. Субподрядчики (наименования) / Subcontractors (name)
Инженер-консультант (наименование) / Consulting Engineer (name)
Проектировщик (наименование) / Designer (name)
Кто отвечает за технический надзор (наименование компании) / Who is responsible for technical supervision? (name of the company)
Общее описание контрактных работ / General description of Contract Works
Наименование строительно-монтажного объекта (если объект строится очередями, то укажите подлежащую страхованию очередь) / Title of the contract (if project consists of several sections, specify section to be insured)
Место расположения и адрес строительной площадки / Location of the site
Номер и дата контракта / Contract number and date of conclusion
Описание строительного объекта (укажите точные технические данные) / Description of the contract (please give strict technical data)
Тип производимых строительных работ / Type of contract works
Строительство «под ключ» / Turn-key construction
Реконструкция, перепланировка / Reconstruction
Ремонт / Repair, fit-out
Другое (уточните) / Other (specify)
Тип производимых монтажных работ/Type of erection works
Монтаж «под ключ» / Turn-key erection
Шеф-монтаж / Contract supervision
Техническое переоснащение / Re-equipment
Демонтаж / Dismantling
Другое (уточните) / Other (specify)
Детализированное описание контрактных работ / Details of Contract Works
(а) Характеристика строящихся объектов/Detailed description of objects under construction:
Число строящихся объектов / Number of buildings under construction
Общая площадь (м2) / Total area (m2)
Тип строящегося объекта/Type of object under construction
Габариты здания/Dimension: длина / length
ширина / width
высота / height
ширина пролетов / span
Число этажей / Number of stories: всего, из них/total, including
подземные / underground
цокольные / ground
технические / utilities
мансардные / attic (b) Фундамент / Foundation:
Тип фундамента/Type of foundation: ленточный / strip footing
свайный / piled
сплошной / slab foundation
монолитный / monolithic
сборный / pre-cast
иное (укажите) / other (specify)
глубина заложения/foundation depth
Затрагивается ли фундамент контрактными работами? / Would the foundation be affected by contract works?
да / yes
нет / no
Если да, то в какой степени/if yes, then to what extent?
целиком / entirely
существенно / considerably
незначительно / slightly
Основание фундамента/base of foundation:
насыпной грунт / fill ground
гравий / gravel
песок / sand
глина / clay
супесь / loamy sand
иное (укажите) / other (specify) (c) Грунтовые воды / Ground water:
Уровень залегания / level below ground
Удаленность от котлована / distance from pit
Ближайший водоем / nearest water reservoir
Проводится ли дренаж / понижение уровня воды? / Would de-watering / pre-draining of ground water be performed?
да / yes
нет / no
Если да, то укажите способ / if yes, specify method:
(d) Котлован / Pit: длина / length
ширина / width
глубина / depth
Удаленность котлована от ближайших строений / distance from nearest objects
Защита котлована / Security of excavation:
стена в грунте / diaphragm wall
распорные крепления / inward shoring
закладные крепления / cast in-situ members
анкерные крепления / ground anchors шпунтовое ограждение / sheet piling иное (укажите) / other (specify) (e) Наружные стены / External walls:
Затрагиваются ли наружные стены контрактными работами? / Would the external walls be affected by contract works?
да / yes
нет / no
Если да, то в какой степени / if yes, then to what extent?
целиком / entirely
существенно / considerably
незначительно / slightly
Конструкция наружных стен / External walls:
монолитный ж/б / monolithic concrete
сборный ж/б /pre-cast concrete
кирпич/камень / brick /masonry
панели «сэндвич» / ”sandwich” panels
дерево / wooden иное (укажите) / other (specify) (f) Перекрытия / Floors:
Затрагиваются ли перекрытия контрактными работами? / Would the floors be affected by contract works?
да / yes
нет / no
Если да, то в какой степени / if yes, then to what extent?
целиком / entirely
существенно / considerably
незначительно / slightly
Конструкция перекрытий / Floors:
монолитный ж/б / monolithic concrete
сборный ж/б /pre-cast concrete
кирпич/камень / brick /masonry
дерево / wooden иное (укажите) / other (specify) (g) Крыша / Roof:
Затрагивается ли крыша контрактными работами? / Would the roof be affected by contract works?
да / yes
нет / no
Если да, то в какой степени / if yes, then to what extent?
целиком / entirely
существенно / considerably
незначительно / slightly
Конструкция крыши / Roof:
форма / shape: плоская / flat
двускатная / gable
четырехскатная / hip
иное (укажите) / other (specify)
кровля / roofing: оцинкованное железо / tin
мягкая кровля / rolled roofing
черепица / tiling
иное (укажите) / other (specify)
несущие элементы крыши / supporting structure of roof:
деревянные стропила / wooden rafters
ж/б фермы / concrete frame
ж/б плиты / concrete slabs
балки / beams
иное (укажите) / other (specify)
Обрешётка крыши / roof latten:
Наличие атриума, окон, фонарей/ Atrium, windows, lamps on the roof:
атриум / atrium
окна на крыше / windows on roof
фонари на крыше / lamps on roof
иное (укажите) / other (specify)
(h) Фасад / Facade:
Затрагивается ли фасад контрактными работами? / Would the façade be affected by contract works?
да / yes
нет / no
Если да, то в какой степени / if yes, then to what extent?
целиком / entirely
существенно / considerably
незначительно / slightly
Конструкция фасада / внешней отделки/Façade / external work:
штукатурка / plastering
гранитные / мраморные плиты /
Granite / marble plates
керамическая плитка / ceramic tiles
навесные панели/facing panels
ж/б плиты / pre-cast concrete slabs
иное (укажите)/other (specify) (i) Ограждение / Fencing:
Затрагивается ли ограждение контрактными работами? / Would the fence be affected by contract works?
да / yes
нет / no
Если да, то в какой степени / if yes, then to what extent?
целиком / entirely
существенно / considerably
незначительно / slightly
Конструкция ограждения / Fencing:
сборный ж/б / pre-cast concrete
кирпич/камень / brick / masonry
металлические / metal
дерево / wooden иное (укажите) / other (specify) 14. (j) Завершены ли общестроительные работы до начала проведения монтажных и отделочных работ? / Have the civil works been completed prior to performing of installation and decoration works?
да / yes
нет / no 15. (k) Устанавливаемые системы оборудования / Systems to be installed: электроснабжение / electricity
слаботочные / weak-current
водоснабжение / water supply
отопление / heating
канализация / sewage
газовое снабжение / gas
лифтовое оборудование / elevators
иное (укажите) / other (specify)
Системы противопожарной и общей безопасности на объекте / Fire Property and Security Measures at Site
16. (а) Наличие систем оповещения о пожаре / Fire detection systems:
дымовые датчики / smoke detectors
тепловые датчики / heat detectors
комбинированные датчики / combined detectors
кнопочное оповещение / alarm push-button
иное (укажите) / other (specify) (b) Наличие систем тушения пожара / Fire extinguishing systems:
спринклерная система / sprinkler system
дренчерная система / drencher system
ручные огнетушители / hand extinguishers
другие системы автоматического
пожаротушения (уточните) / other automatic fire
extinguishing systems
внутренние пожарные краны / fire hoses
наружные гидранты / external hydrants
иное (укажите) / other (specify) (b) Наличие систем общей защиты / Security systems:
круглосуточная охрана / 24 h security guard
видеокамеры / CCTV
датчики на проникновение / intruder alarms
звуковая сигнализация / sound alarm
пропускная система / pass control system
иное (укажите) / other (specify)
Страховые суммы и Лимиты ответственности / Sums Insured and Limits of Liability
Страховые суммы и лимиты ответственности (в долл. США) / Sum insured and limits of liability (in US$):
Раздел 1 - Материальный Ущерб / Section 1 - Material Damage:
Контрактная стоимость, в том числе стоимость временных и основных работ, все используемые материалы и оборудование / Contract works, including permanent and temporary works, materials and equipment
Стоимость материалов и услуг, предоставляемых Заказчиком сверх стоимости контракта / Materials and items supplied by Principal
Строительные машины, установки и передвижное оборудование (по стоимости новой замены в соответствии с прилагаемыми списками) / Construction plant, machinery and equipment (based on new replacement value according to the attached full list of items)
Оборудование стройплощадки, временные здания и сооружения (по реальной стоимости в соответствии с прилагаемыми списками) / Site equipment, temporary buildings and structures (based on actual value according to the attached full list of items)
Существующие здания и сооружения в собственности заказчика или имущество, находящееся во владении, использовании или под контролем Подрядчика / Existing property
(b) Укажите, подлежат ли страхованию нижеследующие дополнительные расходы, обусловленные возникновением убытка на стройплощадке (лимит возмещения в долл. США) / Are the following additional expenses to be insured (limits of liability in US$):
Дополнительные расходы за работу в ночное время и во время праздников / Overtime, night-work, work on public holidays
Дополнительные расходы за срочную доставку грузов наземным транспортом / Express Freight
Дополнительные расходы за срочную доставку грузов воздушным транспортом / Airfreight
Расходы на расчистку завалов и удаление обломков / Debris removal
Иное (укажите) / Other (specify)
Раздел 2 - Ответственность перед третьими лицами / Section 2- Third Party Liability (TPL):
Подлежит ли страхованию ответственность / TPL to be insured:
да / yes
нет / no
Требуемый лимит ответственности (в долл. США) / Required limit of liability (in US$):
Ущерб имуществу третьих лиц / Third Party Property Damage
Телесные повреждения / Third Party Bodily Injury
Разбивка стоимости контрактных работ по видам / Breakdown of Contract Works by type
Разбивка стоимости контрактных работ по их видам (в долл. США) / Breakdown of contract works by type (in US$):
Проектные работы, расходы на техническую экспертизу и оформление разрешительной документации / Project design works, technical expertise and permissions Подготовка площадки и временные работы (включая сооружение защитных стенок и другие превентивные меры) / Site preparation and temporary works, including fencing and other preventive measures)
Обустройство бытовок, складов и других временных объектов / Cabins, warehouses and other temporary structures
Сооружение фундамента (бетонные и земляные работы нулевого цикла) / Foundation works (initial ground and concrete works)
Сооружение несущих конструкций, перекрытий и внутренняя поэтажная планировка / Supporting structures, floors and internal and floor layout
Сооружение крыши и работы по устройству кровли / Roofing works
Устройство фасада, внешние и внутренние отделочные работы / Façade, external and internal decoration works
Монтаж оборудования (в т.ч. освещение, вентиляция, лифты, сигнализация, канализация, отопление и т.д.) / Installation of equipment (lighting, air-conditioning, elevators, alarms, sewage, heating etc.)
Устройство подъездов, благоустройство и озеленение прилегающей территории / Site road, land improvement
Иное (укажите) / Other (specify)
Существующее и прилегающее к строительной площадке имущество / Existing Property and Property Adjacent to Site
19. Подлежит ли страхованию существующее имущество (т.е. имущество, которое не является предметом контракта, однако принадлежит заказчику или находится в его ведении, распоряжении или под контролем, и может быть повреждено или утеряно в результате проведения контрактных работ) / Is the Existing property to be insured?
да / yes
нет / no
Укажите объекты, расположенные на стройплощадке, вплотную примыкающие или расположенные по близости / Specify other property on the site, adjacent or neighboring property
Предоставьте полную информацию в отношении ближайшего к площадке здания (расстояние, наименование, собственность, габариты, этажность, фундамент, затрагивается ли фундамент при проведении работ, несущие конструкции, затрагиваются ли несущие конструкции при проведении работ, проведено ли обследование здания до начала работ и др.)/Provide detailed description of the nearest building (distance, name, ownership, dimensions, number of storeys, foundation, would the foundation be affected by contract works, supporting structures, would the supporting structures be affected by contract works, have examination been held prior to start of contract works etc.)
Особые риски / Special Risks Наблюдались ли в этом регионе землетрясения / Have earthquakes been observed in this area?
да / yes
нет / no
Если да, то укажите / If yes, please specify:
Сила (по Рихтеру) / Magnitude (Richter)
Учтены ли проектом правила сейсмостойкого строительства / Is the design of structure to be insured based on regulations for earthquake-resistant structures?
да / yes
нет / no
Обеспечена ли более высокая степень безопасности, чем предусмотрена вышеобозначенными правилами? / Is the design standard higher than that stipulated in the above mentioned regulations?
да / yes
нет / no
Наблюдались ли в этом регионе наводнения / Have floods been observed in this area?
да / yes
нет / no
Если да, то укажите / If yes, please specify:
Частота событий в год / Intensity
Наивысший зафиксированный уровень подъема воды (м) / Maximum fixed water level (m)
Ближайшая к строительной площадке река или водоем, расстояние / The nearest river or water reservoir, distance
Средний уровень подъема воды (м) / The average water rise level (m)
Наибольшее зафиксированное количество выпавших осадков (мм в час, сутки, год, среднее) / Maximum fixed amount of rainfall (mm per hour, day, year, average)
Наблюдались ли в этом регионе ураганы, штормы, цунами / Have storms, tsunami been observed in this area?
да / yes
нет / no
Если да, то укажите / If yes, please specify:
Частота событий в год / Intensity
Наибольшая зафиксированная скорость ветра (м/с) / Maximum fixed windspeed (m/s)
Вероятность возникновения ураганов, штормов, цунами / Possibility of storms, tsunami
низкая / low
средняя / average
высокая / high
Подвержена ли данная территория вулканизму / Have volcanism been observed in this area?
да / yes
нет / no
Подвержена ли данная территория обвалам, оползням / Have landslides, subsidence been observed in this area?
да / yes
нет / no
Укажите особые риски / Specify special risks:
пожар / fire
взрыв / explosion
взрывные работы / blasting works
подводные работы / underwater work
иное (укажите) / other (specify)
Декларация / Declaration
Я заявляю, что информация, изложенная в данном вопроснике, является достоверной в общем и в частности, и ни один существенный факт не был сокрыт или заведомо ложно изложен после запроса со стороны Страховщика. Я признаю, что данный вопросник вместе с другой предоставленной информацией будет являться неотъемлемой частью страхового полиса, выданного на его основании. Я обязуюсь ставить Страховщика в известность о любых существенных фактах и изменениях, произошедших в период действия страхового полиса. Существенным фактом признается факт, который может повлиять на принятие или отклонение риска Страховщиком.
I declare that the statements and particulars in this proposal are true and that no material facts have been misstated or suppressed after enquiry. I agree that this proposal, together with any other information supplied shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. I undertake to inform the Insurers of any material alteration to those facts occurring before completion of the contract of insurance. A material fact is one which would influence the acceptance or assessment of the risk.
Подпись / Signed
Должность / Title Компания / Company
Дата / Date
Пожалуйста, укажите имя, должность и контактный телефон человека, ответственного за вопросы страхования в компании-Заявителе / Please specify the name, position and contact phone of the person who is responsible of insurance matters at the Applicant company
Замечание для Компании-Заявителя / Notice to Applicant
Заполнение настоящего заявления не обязывает Компанию-заявителя или Страховщика заключать договор страхования. Однако, настоящим подтверждается, что данное заявление ляжет в основу полиса, который может быть выписан, и указанное заявление будет приложено к полису и станет его неотъемлемой частью. Компания-заявитель обязуется немедленно известить Страховщика обо всех изменениях в указанной выше информации, которые произойдут с момента подписания настоящего заявления и до начала действия полиса.
This Application does not bind the Applicant or the Company. However, it is agreed that this Insurance Application will be the basis of the contract, should a policy be issued, and will be attached to, and made part of the policy. The Applicant agrees that if the information supplied on this Application changes between the date set forth below and the inception date of the policy, the Applicant will immediately notify the Company of such changes.
ЛЮБОЕ ЛИЦО, КОТОРОЕ ПРЕДНАМЕРЕННО ЛИБО УМЫШЛЕННО С ЦЕЛЬЮ ОБМАНА СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ ИЛИ ЛИЦА ПОДАЕТ ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ИЛИ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УБЫТКЕ, СОДЕРЖАЩЕЕ ЛЖИВУЮ ИНФОРМАЦИЮ, ЛИБО СКРЫВАЕТ ИНФОРМАЦИЮ С ЦЕЛЬЮ ВВЕДЕНИЯ В ЗАБЛУЖДЕНИЕ, БУДЕТ НЕСТИ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ
ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO DEFRAUD ANY INSURANCE COMPANY OR OTHER PERSON FILES AN APPLICATION FOR INSURANCE OR STATEMENT OF CLAIM CONTAINING ANY MATERIALLY FALSE INFORMATION, OR CONCEALS FOR THE PURPOSE OF MISLEADING, INFORMATION CONCERNING ANY FACT MATERIAL THERETO, COMMITS A FRAUDULENT INSURANCE ACT
Просим Вас вернуть оригинал данного вопросника с подписью и печатью компании-заявителя по почте или с курьером по адресу / Please return the original of this questionnaire duly signed and stamped by the Applicant by mail or courier at the following address:
Россия, 125009, Москва, ул. Тверская, 16/2. ЗАО «Страховая компания Чартис» Отдел страхования коммерческих рисков
| 16/2, Tverskaya str., Moscow, 125009, Russia. ZAO “Сhartis Insurance Company” Commercial Lines Department
|
|