Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией




Скачать 318.06 Kb.
НазваниеМетод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией
страница3/3
Святовец Сергей Сергеевич
Дата конвертации21.12.2012
Размер318.06 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Ближайшие и отдаленные результаты ЛА.

Длительность ЛА составляла от 50 до 110 минут, медиана – 82 минуты. Как и у пациенток основной группы, дренирование малого таза напрямую зависело от степени изменений червеобразного отростка и распространенности выпота. Всего дренирование малого таза выполнено у 26 пациенток (86,7%).

В 24 (80%) случаях во время лапароскопии выявлялся серозный или серозно-фибринозный выпот в количестве от 30 до 100 мл, медиана составила 50 мл. В 22 (73,3%) случаях выпот располагался в правой подвздошной ямке и малом тазу, в 2 (6,7%) случаях имел место диффузный серозный перитонит. При этом зависимости между количеством выпота в брюшной полости и гистологической формой изменения червеобразного отростка не выявлено (критерий корреляции Пирсона, r = 0,21; р = 0,25).

Операция завершалась дренированием малого таза в 24 (80%) случаях. Удаление дренажа в 21 (70%) случае осуществлялось в первые - вторые сутки после операции. У трех пациенток дренаж удален на 3-и сутки в связи с гангренозными изменениями червеобразного отростка и наличием рыхлого аппендикулярного инфильтрата.

При анализе вариантов расположения червеобразного отростка в брюшной полости нами установлено, что в 28 случаях расположение червеобразного отростка было типичным. В одном случае червеобразный отросток занимал ретроцекальное интраперитонеальное и в одном – тазовое расположение. У пяти пациенток имел место рыхлый аппендикулярный инфильтрат.

Гистологическое заключение и визуальная оценка изменений червеобразного отростка совпадали в 100% случаев и распределились следующим образом: в 4 (13,3%) случаях имел место острый простой аппендицит, в 24 (80%) случаях преобладали флегмонозные изменения червеобразного отростка и в 2 (6,7%) случаях – острый гангренозный аппендицит.

При выполнении ЛА мы не получили осложнений, потребовавших конверсии на открытое вмешательство. Однако, у 3 пациенток имели место интраоперационные осложнения, которые привели к увеличению длительности операции. В одном случае развилось кровотечение из аппендикулярной артерии, которое удалось остановить путем монополярной коагуляции. В одном случае имело место кровотечение из троакарной раны в результате повреждения нижней эпигастральной артерии, что потребовало расширения троакарной раны до 2 см и прошивания мышечного массива передней брюшной стенки Z-образным швом. В одном случае развивалась локальная (до уровня подреберий) подкожная эмфизема клетчатки передней брюшной стенки в результате неисправной работы клапанного механизма троакара. В 2 случаях имел место отрыв червеобразного отростка при извлечении его через троакар.

Ближайший послеоперационный период у пациенток с отрывом червеобразного отростка осложнился формированием серомы в области пупочного доступа. У пациентки с кровотечением из передней брюшной стенки на 4-е сутки возникла инфильтрация швов.

Все указанные местные осложнения ликвидированы путем активного опорожнения серомы и местного физиолечения. У пациентки с подкожной эмфиземой передней брюшной стенки все явления купировались самостоятельно в течение первых суток после операции.

В целом по результатам наблюдения в сроки до 3 лет у пациенток этой группы выявлено 2 поздних послеоперационных осложнения. У одной пациентки возникли келоидные рубцы в местах введения троакаров, в другом случае периодически имели место тянущие боли в правой подвздошной области. После всестороннего обследования причина болей не найдена, но мы считаем, что ей является спаечный процесс в области операции.

Характер осложнений после лапароскопической аппендэктомии представлен в таблице 4.


Таблица 4.

Осложнения после ЛА.

Осложнения

Количество больных и процентное соотношение n (%):

Интраоперационные:

- кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка

- из сосудов передней брюшной стенки

- подкожная эмфизема


1 (3,3)
1 (3,3)
1 (3,3)

Ранние послеоперационные:

- серома

- инфильтрация швов



2 (6,7)

1 (3,3)

Поздние послеоперационные:

- келоидные рубцы

- боли за счет спаечного процесса



1 (3,3)

1 (3,3)

Всего:

- ранние

- поздние

8 (26,6)

6 (20)

2 (6,6)


Таким образом, ближайшие и отдалённые результаты ЛА свидетельствуют об удовлетворительных результатах использования этой операции.
Сравнительный анализ результатов ЛА и ТЛА с NOTES-ассистенцией.

Результаты оперативного лечения ОА мы оценивали по нескольким параметрам: сложность (косвенно по длительности операции), безопасность (по частоте осложнений), продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к полной физической нагрузке), эстетический результат (суммарная длина разрезов и субъективная оценка пациентками по 10 балльной шкале), стоимость (затраты на операцию и стационарное лечение). Окончательные данные исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты оперативного лечения ОА у пациенток обеих групп.

Исследуемые

группы:

Параметры

сравнения:


ЛА


ТЛА

Продолжительности операции, Me/мин.:


82,5



80

Послеоперационный койко-день, Ме:


6


5

Осложнения, n (%):

- ранние

- поздние


6(20%)

2(6,6%)


3 (10%)

1(3,3%)

Возвращение к полной физической активности,

Ме/дней:


11,5


9

Оценка эстетичности операции в баллах (Ме):



9


10

Себестоимость лечения *,

Ме/руб.:


14730



17500

* - в ценах 2009 года
Длительность операции при использовании метода ТЛА с NOTES-ассистенцией (медиана=80 мин.) оказалась меньше, чем при выполнении ЛА (медиана=82,5 мин.). Однако, разница выборок по этому показателю оказалась статистически незначима – Т-критерий Манна-Уитни z = 0,22; р = 0,82 (смотри рисунок 2).

Кроме того, в ходе исследования мы отмечали сокращение длительности ТЛА с NOTES-ассистенцией, что не было самоцелью, а явилось результатом накопления опыта оперирующим хирургом.


Рисунок 2. Сравнительная длительность операций ТЛА с NOTES-ассистенцией и ЛА.

Осложнения после ЛА встретились у 8 (26,6%) пациенток, а после применения метода ТЛА с NOTES-ассистенцией у 4 (13,3%). При этом различия оказались статистически незначимыми – Т-критерий Манна-Уитни z = 0,64; p = 0,39 (смотри рисунок 3).



Рисунок 3. Осложнения обеих методик аппендэктомии.

Характер осложнений при применении методов ЛА и ТЛА с NOTES-ассистенцией отражен в таблицах. Анализ осложнений показал, что интраоперационные осложнения сходны в обеих группах. Исключением является эмфизема подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки.

Большинство пациенток с неосложненными случаями ОА могли быть отпущены для амбулаторного наблюдения на 2-3 сутки после выполнения ЛА или ТЛА с NOTES-ассистенцией. Однако, пациентки находились в стационаре для соблюдения сроков госпитализации в соответствии с требованиями КСГ.

Длительность госпитализации и нетрудоспособности у пациенток перенесших ЛА, оказалась большей (смотри рисунки 4, 5) и является статистически значимой (р < 0,05).



Рисунок 4. Длительность послеоперационного койко-дня.
При определении сроков нетрудоспособности хирурги поликлиник также не всегда принимали во внимание способ оперативного вмешательства, а руководствовались стандартами КСГ и желанием пациенток.



Рисунок 5. Сроки нетрудоспособности.

Основной целью проводимого исследования являлось повышение качества хирургической помощи пациенткам с острым аппендицитом путем уменьшения длины кожных разрезов на передней брюшной стенке и их количества. Для оценки эстетического результата операции мы пользовались двумя показателями: субъективной оценкой результатов операции самими пациентками и объективной оценкой – суммарной длиной всех послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и их количеством.

При анализе субъективной оценки мы предлагали пациенткам отметить уровень удовлетворенности эстетическим результатом операции по 10-балльной шкале. Уровень удовлетворенности в группе ЛА составил от 7 до 10 баллов (медиана составила 9 баллов). В основной группе удовлетворенность результатом метода пациентки оценили от 7 до 10 баллов (медиана составила 10 баллов). Уровень удовлетворенности эстетическим результатом операции оказался достоверно выше в основной группе (Т-критерий Манна-Уитни z = 4,21 p = 0,001).

Для объективной оценки сравнения двух методов аппендэктомии, мы проводили измерение суммарной длины послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке у пациенток обеих групп. При измерении длины всех рубцов на передней брюшной стенке в обеих группах выяснено, что при ЛА длина рубцов составила от 20 до 35 мм (медиана 25), а при ТЛА с NOTES-ассистенцией длина рубцов от 7 до 15 мм (медиана 10, смотри рисунок 6).



Рисунок 6. Сравнение суммарной длины рубцов при ЛА и ТЛА.

Суммарное количество разрезов на передней брюшной стенке при ТЛА c NOTES-ассистенцией равно двум, а при ЛА трем. Уровень эстетического результата операции выше в основной группе, разница является достоверной (Т-критерий Манна-Уитни z = 7.11; p = 0,001).

Таким образом, на основании данных опроса и объективных измерений, достоверно доказано, что уровень эстетического результата метода ТЛА с NOTES-ассистенцией выше ЛА. Это позволяет в свою очередь утверждать, что с точки зрения эстетичности ТЛА с NOTES-ассистенцией более предпочтительна для женщин.

Важной стороной любой операции является ее себестоимость. В нашем исследовании мы сравнили обе методики по этому параметру. Расчет стоимости операции производился по формуле, рекомендованной в Приложении 12 к приказу № 222 Минздрава России от 31.05.96.

Стоимость ЛА составляла от 12050 до 17700 рублей (медиана 14730 рублей). Стоимость ТЛА с NOTES-ассистенцией составляла от 17500 до 27430 рублей (медиана 17500 рублей) и оказалась достоверно выше аналогичного показателя для ЛА (Т-критерий Манна-Уитни z = 5,23; р = 0,000).

Данные отражены на рисунке 7.



Рисунок 7. Сравнительная стоимость операций ЛА и ТЛА.

Общая стоимость ЛА складывалась из стоимости койко-дней для общехирургического больного, стоимости эксплуатации оборудования операционной и амортизации инструментов, стоимости медикаментов и шовного материала, а также оплаты труда хирургической и анестезиологической бригад. При ТЛА с NOTES-ассистенцией ещё добавлялась амортизация дополнительного инструментария и оборудования.
ВЫВОДЫ
1. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией доступна для внедрения в лечебных учреждениях с опытом эндовидеохирургии и не требует существенных финансовых затрат.

2. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией является малоинвазивным, технически несложным хирургическим методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрасте от 18 до 55 лет.

3. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией, имеет низкий уровень ранних и поздних послеоперационных осложнений при соблюдении основных принципов эндовидеохирургии,.

4. Сравнительное комплексное изучение ближайших и отдаленных результатов применения оригинальной методики и лапароскопической аппендэктомии не выявило статистически достоверных различий по длительности, безопасности и сложности операции. Наряду с этим трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией обладает преимуществом в отношении сроков реабилитации и косметического эффекта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Отбор пациенток для выполнения трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией может осуществляться с учетом перечня рекомендаций международного общества транслюминальной хирургии и Российского общества эндохирургии. При этом возраст более 55 лет и длительность заболевания более 48 часов не является абсолютным противопоказанием к операции.

2. Окончательное решение о выборе метода ТЛА с NOTES-ассистенцией принимается оператором на основании данных диагностической лапароскопии и позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений.

3. На этапе освоения операции ТЛА с NOTES-ассистенцией требуется присутствие в операционной бригаде врача-гинеколога. Это позволит избежать повреждения органов брюшной полости, при введении трансвагинального троакара.

4. Введение троакаров под эндовидеоконтролем позволит избежать повреждений органов брюшной полости и сосудов.

5. Использование 5 мм лапароскопа (вместо двух – 10 и 2 мм) может сократить время операции.

5. Извлечение червеобразного отростка через кольпотомическое отверстие повышает эстетический результат операции за счет уменьшения суммарной длины рубцов на передней брюшной стенке.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Святовец, С. С. Метод трансвагинальной (транслюминальной) лапароскопической аппендэктомии – наш опыт [Текст] / С. С. Святовец, С. Н. Качалов, Е. И. Кропачева, В.И. Коновалов // XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. - №1 (2009). – С. 199.

2. Святовец, С. С. Способ трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии. [Текст] / С. С. Святовец, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов, В.А. Коновалов // XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. - №1 (2009). – С. 203.

3. Святовец, С. С. Актуальные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита. [Текст] / С. С. Святовец, Е.И. Кропачева, С.Н. Качалов// Дальневосточный медицинский журнал. - №4 (2009). – С. 156-159.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КСГ – клинико-статистические группы

ЛА – лапароскопическая аппендэктомия

ОА – острый аппендицит

ТЛА с NOTES-ассистенцией – трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧО – червеобразный отросток

NOTES – хирургия естественных отверстий человека

SILS – хирургия единого лапароскопического доступа

TUES – эндоскопическая трансумбиликальная хирургия


1   2   3

Похожие:

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconАвтоматическая установка Notes новости 28 февраля 2002 опубликована версия 1
Свести всю установку и начальную настройку рабочего места Lotus Notes R5 к выполнению одной команды
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconIbm международная организация технической поддержки Вопросы безопасности  в Lotus Notes и Domino 7
Это издание охватывает ibm Lotus Notes and Domino (версия 7) со ссылками на ibm Lotus 
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconSmashwords Edition, License Notes

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconSmashwords Edition License Notes

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconImportant notes on Oras products 

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией icon«Скорость химических реакций», 9 класс
Методы и приёмы: приём Д. Огле, метод «тонких» и «толстых» вопросов, таск метод графической разметки текста, попс-формула
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconО. С. Кузнецова
...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconРисуночный метод и метод-сочинения
Для того, чтобы выяснить, как воспитывается ребенок в семье, психологи в большинстве случаев пользуются тремя наиболее известными...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconКруговая тренировка как метод развития основных  физических качеств младших школьников 
...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconКонспект непосредственной деятельности детей старшей группы на тему: «Путешествие в автобусе»
Методические приёмы: словесный метод (вопросы детям, загадки); метод наглядного моделирования (использование знаковой системы)
Разместите кнопку на своём сайте:
kak.znate.ru


База данных защищена авторским правом ©kak.znate.ru 2012
обратиться к администрации
KakZnate
Главная страница