Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией




Скачать 318.06 Kb.
НазваниеМетод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией
страница2/3
Святовец Сергей Сергеевич
Дата конвертации21.12.2012
Размер318.06 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Лапароскопическая трансвагинальная аппендэктомия с NOTES-ассистенцией.

Суть метода заключается во введении 10 мм троакара через задний свод влагалища, для установки лапароскопа и использование этого порта при извлечении отсеченного червеобразного отростка.

В основе предлагаемого метода лежит принцип операции, названной "Анубис", которую 2 апреля 2007 года выполнил профессор J. Marescaux, используя гибкий эндоскоп для трансвагинальной холецистэктомии.

Нами была модифицирована методика этой операции для выполнения аппендэктомии (рационализаторское предложение №2559, от 14.03.2008г.). Мы использовали 2 и 10 мм лапароскоп. Всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспорином III поколения пролонгированного действия цефтриаксоном в дозе 1 грамм на каждые 50 кг массы тела пациента. Препарат вводили внутримышечно за 30 минут до операции.

Обезболивание: Во время выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией мы применяли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Этот вид обезболивания создает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Техника операции: Положение пациентки на спине в положении Тренделенбурга, с согнутыми под углом 900 в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Операционный стол наклонен влево, что позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки и малого таза. Для более тщательной ревизии брюшной полости и её санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и находится между ног у пациентки. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола. Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

В левой точке Калька остроконечным скальпелем выполняется прокол кожи и в брюшную полость вводится 3 мм порт. Создается карбоксиперитонеум до уровня 12-14 мм рт. ст., после чего вводится 2 мм лапароскоп MiniSite (Autosuture). Под контролем лапароскопа, в правой точке Калька или над лоном, вводится 5 мм троакар для зажима-манипулятора. Следующим этапом осуществлялась тщательная ревизия органов брюшной полости на предмет сопутствующей патологии, изменений червеобразного отростка и оценка возможности выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией. После подтверждения диагноза ОА и при отсутствии противопоказаний к ТЛА с NOTES-ассистенцией, стенка заднего свода влагалища рассекалась скальпелем по переходной складке на протяжении до 8 мм. При этом одновременно осуществлялась фиксация пулевыми щипцами нижней губы шейки матки. Введение троакара в брюшную полость производилось под контролем 2 мм лапароскопа. После замены 2 мм лапароскопа на 10 мм, ассистент располагался между ног пациентки, а хирург слева от неё.

Дальнейшие этапы операции, вплоть до извлечения червеобразного отростка, практически не отличаются от стандартной ЛА: червеобразный отросток захватывают жестким зажимом в области верхушки или за край брыжейки и осуществляют тракцию к передней брюшной стенке. Если червеобразный отросток фиксирован спайками, то их рассекают эндоскопическими ножницами или эндокрючком.

Для обработки брыжеечки червеобразного отростка мы пользовались моно- и биполярной коагуляцией. Преимуществ той или иной методики выявлено не было. После пересечения брыжеечки выполнялась обработка культи червеобразного отростка. Мы во всех случаях пользовались лигатурным способом как наиболее простым, надежным и безопасным.

Формирование узла проводилось экстракорпорально, так как этот способ технически прост и не требует введения дополнительного троакара. На культю червеобразного отростка накладывали две лигатуры на расстоянии 2 мм друг от друга. Третья лигатура накладывалась на уходящую часть червеобразного отростка. Между лигатурами червеобразный отросток пересекался эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над остающейся лигатурой была не менее 2 и не более 4 мм. Антибактериальная обработка слизистой культи червеобразного отростка осуществлялась точечной монополярной коагуляцией.

После отсечения червеобразного отростка 10 мм лапароскоп, введенный трансвагинально, заменялся на 2 мм в левой подвздошной области. Под видеоконтролем червеобразный отросток помещали в контейнер или захватывали жестким эндозажимом и извлекали через 10 мм трансвагинальный порт. После этого дефект стенки влагалища ушивался одним или двумя узловыми рассасывающимися швами (Vicryl 4/0). Во влагалище устанавливался тампон с водным раствором хлоргексидина. Брюшная полость санировалась водным раствором хлоргексидина, дренирование выполнялось при наличии выпота с примесью фибрина, выраженном воспалении брюшины или перфорации червеобразного отростка. Раны передней брюшной стенки от 3 мм и 5 мм троакаров не ушивались, а сводились пластырем Steri-Strip.

Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА).
Предоперационная подготовка и методика обезболивания не отличалась от таковой при ТЛА с NOTES-ассистенцией. Методом выбора является общее обезболивание с использованием эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

Пациентка лежит на спине со сведенными ногами в положении Тренделенбурга и 300 наклоном операционного стола в левую сторону. Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора, ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациентки и манипулирует обеими руками. Ассистент с видеокамерой может находиться как справа, так и слева от пациентки. Операционная сестра располагается слева от пациентки около её ножного конца. Эндовидеостойка располагается справа от пациентки на уровне её ягодиц.

Техника операции: Выше или ниже пупка производился 10-12 мм разрез кожи, через который создавался карбоксиперитонеум иглой Вереша. После достижения в брюшной полости давления 12 мм. рт.ст. вводился троакар для 10 мм лапароскопа и два 5 мм троакара для манипуляторов.

Мобилизация и пересечение брыжеечки червеобразного отростка выполнялось поэтапно с помощью моно- или биполярной коагуляции. Лигирование культи червеобразного отростка производилось тремя лигатурами из рассасывающегося материала (Vicryl или Polysorb) с метрическим размером 2/0. После отсечения червеобразного отростка слизистую культи обрабатывали путем точечной коагуляции. Червеобразный отросток помещали в пластиковый контейнер либо захватывали жестким эндозажимом и извлекали через 11 мм троакар. При выраженной деструкции или утолщении червеобразного отростка, инфильтрации его брыжеечки, для извлечения применялся 15 мм троакар. В 2 случаях для извлечения червеобразного отростка было выполнено расширение троакарной раны до 25 мм. Санация и дренирование брюшной полости выполнялись по показаниям. Ушивание троакарных ран выполнялось всегда при размерах их более 5 мм.
Методы исследования ближайших и отдаленных результатов
При оценке результатов исследования, мы придерживались принципов статистического анализа медицинских данных и рекомендаций, изложенных Ребровой О.Ю. (2006), Флетчером Р. и соавт. (1998) и Гланцем С. А. (1999) [27, 98, 135].

Описание выборок с распределением отличным от нормального осуществлялось медианой (Ме) и квартилями. Описание групп с n < 30, когда невозможно определенно высказаться о характере распределения генеральной совокупности, производилось как совокупностей с неизвестным типом распределения, то есть с использованием медианы и квартилей.

При отрицании гипотезы о нормальности распределения использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ - квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Для оценки корреляции использовали линейную корреляцию Пирсона.

Результаты исследований заносили в компьютерную базу данных. Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2003, БИОСТАТИСТИКА для Windows 4.03 (Glantz S.A.), STATISTICA 6.0 (Statsoft, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая значимость лапароскопии
После проведения клинического осмотра и обследования, острый аппендицит был заподозрен у 87 пациенток. Непосредственная верификация диагноза осуществлялась интраоперационно, во время выполнения лапароскопии.

Диагноз острого аппендицита подтвердился у 63 (72,4%) пациенток (см. рисунок 1). У трех пациенток выполнена конверсия на открытый доступ в связи с выраженной инфильтрацией окружающих тканей или ожирением.



Рисунок 1. Результаты диагностической лапароскопии
В зависимости от характера выявленных изменений в брюшной полости изменялась хирургическая тактика. При выявлении острой гинекологической патологии, требующей специализированной экстренной операции, вмешательство продолжалось врачами-гинекологами. В отдельных случаях хирург самостоятельно выполнял рекомендованные специалистами вмешательства, такие как: остановка кровотечения путем моно- или - биполярной коагуляции, санация и дренирование малого таза.

У 24 пациенток изменений ЧО не было выявлено, но диагностирована другая патология, характер которой представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика патологии выявленной во время лапароскопии.



Число случаев и процентное соотношение, n(%):

Болезнь Крона

9 (10,3)

Острый гастроэнтерит неясной этиологии

5 (5,7)

Острый аднексит

2 (2,2)

Апоплексия яичника

2 (2,2)

Гинекологический перитонит неясной этиологии.

1 (1,1)

Физиологический заброс крови в брюшную полость

4 (5%)

Острый панкреатит

1 (1,1)

Итого:

24 (27,6)


В послеоперационном периоде пациентки переводились в профильное отделение или выписывались под наблюдение врача поликлиники по месту жительства.
Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии с NOTES-ассистенцией.

Наибольшее внимание нами уделялось непосредственно методике операции и анализу результатов её практического применения.

Интраоперационно, у пациенток обеих групп, мы обращали внимание на расположение червеобразного отростка в брюшной полости, так как от этого фактора зачастую зависит продолжительность операции. Медиальное или латеральное положение червеобразного отростка мы считали типичным, а ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое или подпеченочное – атипичным.

Анализ протоколов операции показал, что длительность ТЛА с NOTES-ассистенцией составляла от 65 до 120 минут, медиана – 80 минут. При этом основными факторами, определяющими длительность оперативного вмешательства, являлись атипичное расположение червеобразного отростка и наличие рыхлого аппендикулярного инфильтрата.

Особенно сложным мы считаем тазовое и подпеченочное расположение червеобразного отростка. В первом случае червеобразный отросток не визуализируется через лапароскоп, введенный трансвагинально, и возникает необходимость введения дополнительного порта. При подпечёночном расположении червеобразного отростка, особенно у крупных и тучных пациенток, затруднительна визуализация оперативного пространства в связи с тем, что не всегда хватает длины лапароскопа и угла обзора из-за жесткости последнего.

Несмотря на указанные выше сложности, в большинстве случаев во время оперативных вмешательств не возникало значительных затруднений. Это подтверждает наше исследование: в 24 случаях расположение червеобразного отростка было типичным, в 3 случаях червеобразный отросток занимал ретроцекальное интраоперитонеальное расположение и в 3 – тазовое. У одной пациентки имел место рыхлый аппендикулярный инфильтрат.

Большое значение мы придавали визуальной оценке изменений червеобразного отростка, а также характеру и распространенности выпота. Эти факторы определяли показания к дренированию брюшной полости после выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией и ЛА. Дренирование малого таза выполнено в 27 (90%) случаев при использовании ТЛА с NOTES-ассистенцией для исключения возможных инфекционных осложнений нового метода, а также с учетом рекомендаций ведущих клиник, имеющих значительный опыт лапароскопических вмешательств.

Гистологическое заключение и визуальная оценка изменений червеобразного отростка совпадали в 100% случаев и распределились следующим образом: в 7 (23,3%) случаях имел место острый простой аппендицит, в 20 (66,7%) случаях преобладал острый флегмонозный аппендицит, в 2 (6,6%) случаях – гангренозный ОА, в одном (3,4%) случае – гангренозно-перфоративный ОА.

В 26 (86,7%) случаях во время лапароскопии выявлялся серозный или серозно-фибринозный выпот в количестве от 30 до 100 мл, медиана составила 50 мл. В 24 (80%) случаях выпот располагался в правой подвздошной ямке и малом тазу, в одном случае имел место диффузный серозный и в одном диффузный фибринозный перитонит. При этом зависимости между количеством выпота в брюшной полости и гистологической формой изменения червеобразного отростка не выявлено (критерий корреляции Пирсона, r = 0,27; р = 0,13).

Удаление дренажа в 24 (80%) случаях осуществлялось после УЗИ малого таза, выполняемого в первые - вторые сутки после операции. В 3 (10%) случаях дренаж удалялся на 3 сутки после операции. Критериями для удаления дренажа являлись отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по результатам УЗИ и менее 10-15 мл отделяемого по дренажу за сутки.

При выполнении ТЛА с NOTES-ассистенцией мы не получили осложнений, потребовавших конверсии на открытое вмешательство. Однако у 2 пациенток имели место интраоперационные осложнения, которые привели к увеличению длительности операции. В одном случае в результате разрыва инфильтрированной брыжеечки червеобразного отростка возникло кровотечение из аппендикулярной артерии, которое удалось остановить путем биполярной и монополярной коагуляции. Также однократно имела место фрагментация инфильтрированного червеобразного отростка при чрезмерной тракции за него.

Характер осложнений после трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Осложнения ТЛА с NOTES-ассистенцией

Осложнения

Количество больных и процентное соотношение n (%):

Интраоперационные:

- кровотечение из брыжеечки ЧО

- разрыв ЧО


1 (3,3)
1 (3,3)

Поздние послеоперационные:

- боли в правой подвздошной области


1 (3,3)

Всего:

- ранние

- поздние

4 (9,9)

3 (6,6)

1 (3,3)


В первые сутки после операции пациентки осматривались врачом-гинекологом. Повторный осмотр врача-гинеколога осуществлялся перед выпиской пациентки из стационара.

В целом, по результатам наблюдения и обследования в сроки до 28 месяцев, у 1 (3,3%) пациентки основной группы выявлены жалобы на периодически возникающие боли в правой подвздошной области. По данным проведенного обследования (УЗИ брюшной полости, малого таза, осмотр гинеколога, гастроэнтеролога) патологии не выявлено. Наиболее вероятно, что причинами вышеуказанных жалоб может являться локальный спаечный процесс.
1   2   3

Похожие:

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconАвтоматическая установка Notes новости 28 февраля 2002 опубликована версия 1
Свести всю установку и начальную настройку рабочего места Lotus Notes R5 к выполнению одной команды
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconIbm международная организация технической поддержки Вопросы безопасности  в Lotus Notes и Domino 7
Это издание охватывает ibm Lotus Notes and Domino (версия 7) со ссылками на ibm Lotus 
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconSmashwords Edition, License Notes

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconSmashwords Edition License Notes

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconImportant notes on Oras products 

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией icon«Скорость химических реакций», 9 класс
Методы и приёмы: приём Д. Огле, метод «тонких» и «толстых» вопросов, таск метод графической разметки текста, попс-формула
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconО. С. Кузнецова
...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconРисуночный метод и метод-сочинения
Для того, чтобы выяснить, как воспитывается ребенок в семье, психологи в большинстве случаев пользуются тремя наиболее известными...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconКруговая тренировка как метод развития основных  физических качеств младших школьников 
...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconКонспект непосредственной деятельности детей старшей группы на тему: «Путешествие в автобусе»
Методические приёмы: словесный метод (вопросы детям, загадки); метод наглядного моделирования (использование знаковой системы)
Разместите кнопку на своём сайте:
kak.znate.ru


База данных защищена авторским правом ©kak.znate.ru 2012
обратиться к администрации
KakZnate
Главная страница