Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией




Скачать 318.06 Kb.
НазваниеМетод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией
страница1/3
Святовец Сергей Сергеевич
Дата конвертации21.12.2012
Размер318.06 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3



На правах рукописи

Святовец Сергей Сергеевич

МЕТОД ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ С NOTES-АССИСТЕНЦИЕЙ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО «РЖД».
Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Кропачева Елена Ивановна

Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Ташкинов Николай Владимирович

Кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович


Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится «___» _________________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).
Автореферат разослан «____» __________________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время острый аппендицит (ОА) остается самой частой экстренной хирургической патологией в мире, а аппендэктомия самой распространенной экстренной операцией, выполняемой в хирургических стационарах.

Заболеваемость ОА составляет 4-6% от всей ургентной хирургической патологии (Baker А., 1999). Общая летальность при ОА колеблется от 0,1% до 0,5%, а у больных с высоким оперативным риском достигает 37% (Ситников В.Н. и соавт., 2002; Савельев В.С., 2005).

Несмотря на постоянное совершенствование методов предоперационного обследования пациентов, ошибки в диагностике ОА составляют 12-31% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002).

Появление и развитие эндохирургических технологий позволило значительно повысить диагностические и оперативные возможности врачей-хирургов. Не осталась без внимания и методика аппендэктомии. С целью уменьшения травматичности и улучшения эстетических результатов операции, DeKok в 1977 году впервые выполнил лапароскопически-ассистированную аппендэктомию. При этом обработка культи червеобразного отростка осуществлялась внебрюшинно, через отдельный минидоступ (Дронов А.Ф. и соавт., 2000). Истинную лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) выполнил в 1982 году K. Semm – немецкий гинеколог (Semm K., 1983).

На современном этапе развития абдоминальной хирургии уже накоплен достаточный опыт выполнения ЛА. Наиболее распространенной является оригинальная методика ЛА, которую предложил немецкий хирург F. Goetz в 1988 году. Суть её заключается в введении одного 10 мм троакара в области пупочного кольца и двух 5 мм троакаров, которые устанавливаются на усмотрение оператора (Gotz F. et al., 1991). В.Н. Егиев и соавторы в 2003г. представили опыт выполнения ЛА с использованием минилапароскопического инструментария Mini Site фирмы Auto Suture (Егиев В.Н. и соавт., 2006).

Преимуществами лапароскопической методики является то, что это и диагностическая, и лечебная процедура. Метод позволяет поставить правильный диагноз в 88% случаев (Некрасов А.Ю. и соавт., 2009). При этом, другая экстренная патология выявляется в 11,8-51,82% случаев. К ней относятся: кишечная колика (25%), гинекологические заболевания (15%), другие хирургические заболевания (Ивачев А.С. и соавт., 2009).

Несмотря на заявления приверженцев открытой хирургии о таких недостатках ЛА, как экономическая дороговизна, удлинение оперативного времени, технические проблемы при осложненных случаях заболевания, несомненны её преимущества перед классической методикой, такие как минимальная травматичность, укорочение сроков госпитализации и скорейшее восстановление трудоспособности, снижение количества осложнений и хороший эстетический результат (Becker H., 1997).

Осложнения ЛА достаточно редки. К ним относятся: нагноения операционной раны, внутрибрюшные абсцессы, послеоперационные грыжи и рубцы в области введения троакаров.

Прогресс в области гибкой фиброскопии привел к появлению новых революционных направлений в эндохирургии таких как NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery – транслюминальная эндохирургия естественных отверстий человека) и SILS (Single incision laparoscopic surgery – хирургия единого лапароскопического доступа). Основной целью этих вмешательств является снижение травматичности операции и улучшение эстетического результата. В настоящий момент оперативные инструменты для методик NOTES и SILS, как и сами операции, ещё находятся на стадии разработки и становления, в связи с этими фактами данная проблема представляется нам актуальной и требующей дальнейшего изучения.
Цель исследования

Повысить качество хирургической помощи пациенткам с острым аппендицитом.
Задачи исследования:

  1. Разработать и внедрить оригинальный метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией.

  2. Изучить возможность использования трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией для лечения больных с острым аппендицитом.

  3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты метода трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией.

  4. Выявить преимущества и недостатки применения оригинальной методики в сравнении со стандартной лапароскопической аппендэктомией.


Научная новизна исследования

    1. Впервые для выбора оптимального способа аппендэктомии у женщин в качестве обязательного метода применяется диагностическая лапароскопия с использованием 2 мм лапароскопа.

    2. Впервые в России использован оригинальный метод аппендэктомии, изучены его ближайшие и отдаленные результаты.

    3. Впервые осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и стандартной лапароскопической аппендэктомии.

Практическая значимость

  1. Трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия с NOTES-ассистенцией является доступным, для внедрения в хирургических стационарах, методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрастной категории от 18 до 55 лет.

  2. Применение диагностической лапароскопии позволяет индивидуализировать выбор метода аппендэктомии для каждой пациентки.

  3. Использование метода трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, а также повысить эстетический результат аппендэктомии.


Положения, выносимые на защиту

  1. Использование 2 мм лапароскопа MiniSite позволяет установить показания к выбору методики аппендэктомии у пациенток с острым аппендицитом.

  2. Отсутствие острых воспалительных изменений со стороны наружных половых органов пациентки и выраженного спаечного процесса в малом тазу является благоприятным фактором для безопасного выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией.

  3. ТЛА с NOTES-ассистенцией является альтернативным ЛА малоинвазивным методом лечения острого аппендицита у пациенток в возрасте от 18 до 53 лет.


Апробация работы и реализация ее результатов

Основные положения диссертации используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД».

Результаты исследования доложены на XI съезде эндоскопического общества хирургов России (г.Санкт-Петербург, V/08), на XII съезде эндоскопического общества хирургов России (г.Москва, II/09), на конференции «Актуальные вопросы эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (г.Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников ОАО «РЖД» (г.Владивосток, III/09).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях.
Личный вклад автора

Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ТЛА, курации пациенток, оперированных по этой методике.
Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, литературы и приложений. Текст изложен на 115 страницах. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 145 отечественных и 141 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в хирургическом отделении №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-I», ОАО «РЖД», которое является базой кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ. Объектом нашего исследования стали 60 пациенток – женщин, которым в период с ноября 2007 по июль 2009 года выполнена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Возраст пациенток колебался от 15 до 53 лет.

Все пациентки поступили в экстренном порядке в приемный покой хирургического отделения ДКБ с подозрением на острый аппендицит и подробно информировались о существующих методах операций по поводу острого аппендицита, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции.

В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства пациентки были разделены на две группы. Женщины первой, основной группы (30 человек), были оперированы по оригинальной методике – трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES-ассистенцией (ТЛА). Операция выполнена 30 пациенткам, возраст которых варьировал от 18 до 53 лет, медиана возраста составила 26,5 лет. Длительность заболевания на момент поступления составляла от 4 до 72 часов.

Пациенты другой группы – группы сравнения оперированы по стандартной методике лапароскопической аппендэктомии. Операция выполнена у 30 пациенток в возрасте от 15 до 53 лет, медиана возраста составила 27 лет. Длительность заболевания от 2,5 до 74 часов. Статистически значимых различий между исследуемыми группами по возрасту не было (Т-критерий Манна-Уитни z = 1,17; p = 0,242).

Все пациентки поступили в экстренном порядке, в комплекс обследования входили клинический осмотр, лабораторные исследования крови и мочи, термометрия, ЭКГ и осмотр терапевта по показаниям, УЗИ брюшной полости, осмотр гинеколога. Окончательным этапом обследования у пациентов с неясной клинической картиной всегда была лапароскопия.

Среди обследованных пациенток у 24 (40%) имели место сопутствующие заболевания в стадии ремиссии. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались хронические заболевания ЖКТ, женской мочеполовой сферы, варикозная болезнь нижних конечностей. Данные о характере патологии представлены в таблице 1.
Таблица 1

Виды сопутствующих заболеваний у пациенток обеих групп

Сопутствующая патология:

Общее кол-во пациенток, n(%):

ЛА n(%):

ТЛА n(%):

Гипертоническая болезнь

11 (18,3)

7 (23,3)

4 (13,3)

Гастрит

15(25)

9(30)

6(20)

Язвенная болезнь желудка или ДПК

2 (3,3)

1 (3,3)

1 (3,3)

ХВН нижних конечностей

8 (13,3)

6 (20)

2 (6,7)

Миома матки

1(1,66)

1(3,3)

0(0)

Хронический аднексит

3(5)

2(6,7)

1(3,3)

МКБ

2 (3,3)

2 (6,7)

0(0)

ЖКБ

5 (8,3)

4 (13,3)

1 (3,3)


Критериями отбора пациенток для выполнения ЛА были следующие:

  • Степень операционного риска по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) I-II Е;

  • Длительность заболевания не более 72 часов (не абсолютный критерий);

  • Отсутствие признаков разлитого перитонита и образования плотного аппендикулярного инфильтрата;

  • Желание пациентки оперироваться этим способом;

Для отбора пациенток в основную группу мы пользовались рекомендациями консорциума NOTES/NOSCAR международного общества транслюминальной хирургии:

    • Возраст пациенток от 18 до 55 лет;

    • Клинически подтвержденный диагноз острого аппендицита;

    • Анамнез заболевания в пределах 48 часов от начала возникновения

болей (не абсолютный критерий);

    • Риск по ASA I-II E:

    • Информированное согласие пациентки на операцию;

Противопоказаниями для выполнения ТЛА с NOTES-ассистенцией

являлись:

  • Беременность;

  • Индекс массы тела более 35;

  • Прием иммуносупрессивных препаратов;

  • Доказанный абсцесс брюшной полости;

  • Сепсисом или разлитой перитонит;

  • Открытые абдоминальные или трансвагинальные вмешательства в

анамнезе;

  • Эктопическая беременность и воспалительные заболевания малого

таза в анамнезе;

  • Диффузный перитонит или травмы промежности

в анамнезе;

  • Нарушения гемостаза в сочетании с приёмом антикоагулянтов;

На кафедре разработана и одобрена на заседании этического комитета больницы анкета согласия пациенток на операцию ТЛА с NOTES-ассистенцией (см. приложение 2). Все пациентки подробно информировались о видах оперативного лечения ОА и их особенностях, после чего заполняли и подписывали анкету.
Виды и техника оперативных вмешательств

Лапароскопия как окончательный диагностический и, одновременно, лечебный этап выполнялась всем пациенткам с подозрением на ОА. Исследование проводилось под общим обезболиванием (комбинированный эндотрахеальный наркоз).

При подтверждении диагноза ОА в дальнейшем выполнялась ЛА или ТЛА с NOTES-ассистенцией. Выбор способа аппендэктомии определялся характером изменений со стороны червеобразного отростка, распространенностью перитонита, спаечным процессом в малом тазу и согласием пациентки на тот или иной вид оперативного вмешательства.
  1   2   3

Похожие:

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconАвтоматическая установка Notes новости 28 февраля 2002 опубликована версия 1
Свести всю установку и начальную настройку рабочего места Lotus Notes R5 к выполнению одной команды
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconIbm международная организация технической поддержки Вопросы безопасности  в Lotus Notes и Domino 7
Это издание охватывает ibm Lotus Notes and Domino (версия 7) со ссылками на ibm Lotus 
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconSmashwords Edition, License Notes

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconSmashwords Edition License Notes

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconImportant notes on Oras products 

Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией icon«Скорость химических реакций», 9 класс
Методы и приёмы: приём Д. Огле, метод «тонких» и «толстых» вопросов, таск метод графической разметки текста, попс-формула
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconО. С. Кузнецова
...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconРисуночный метод и метод-сочинения
Для того, чтобы выяснить, как воспитывается ребенок в семье, психологи в большинстве случаев пользуются тремя наиболее известными...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconКруговая тренировка как метод развития основных  физических качеств младших школьников 
...
Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с notes-ассистенцией iconКонспект непосредственной деятельности детей старшей группы на тему: «Путешествие в автобусе»
Методические приёмы: словесный метод (вопросы детям, загадки); метод наглядного моделирования (использование знаковой системы)
Разместите кнопку на своём сайте:
kak.znate.ru


База данных защищена авторским правом ©kak.znate.ru 2012
обратиться к администрации
KakZnate
Главная страница