Автореферат разослан «23» октября  2011 г. 




PDF просмотр
НазваниеАвтореферат разослан «23» октября  2011 г. 
Дата конвертации06.02.2013
Размер84.5 Kb.
ТипАвтореферат
 
На правах рукописи 
 
 
 
 
Колодкина Анна Александровна 
 
 
Молекулярно-генетические и клинические 
варианты синдрома резистентности к андрогенам 
 
 
14.01.02 – Эндокринология 
 
 
Автореферат 
диссертации на соискание ученой степени 
кандидата медицинских наук 
 
 
 
 
 
Москва 2011 
 

 

Работа выполнена в ФГУ «Эндокринологический научный центр» 
Министерства здравоохранения и социального развития Российской 
Федерации 
(Директор – академик РАН и РАМН, профессор И.И.Дедов) 
 
 
Научный руководитель: 
доктор медицинских наук,  
 
Тюльпаков Анатолий Николаевич 
 
Официальные оппоненты: 
доктор медицинских наук, профессор 
Болотова Нина Викторовна
 
 
доктор биологических наук, профессор 
Рубцов Петр Михайлович 
Ведущая организация: 
Российский 
национальный 
 
исследовательский 
медицинский 
 
университет имени Н.И. Пирогова 
 
 
Защита состоится «26» октября 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного 
совета Д. 208.126.01 в ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития 
по адресу: Москва,  
ул. Дм.Ульянова, дом 11. 
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития 
Автореферат разослан «23» октября  2011 г. 
 
Учѐный секретарь 
Диссертационного совета, 
 
доктор 
медицинских 
наук, 
 
профессор 
Е.А.Трошина  
 
 
 
 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 
Актуальность исследования 
Одной из причин, приводящих к нарушению формирования пола у мальчиков (НФП 
46XY),  является  нарушение  периферического  действия  андрогенов.  К  этой  группе 
заболеваний,  характеризующейся НФП при  сохранной  продукции  тестостерона  яичками, 
на  данный  момент  принято  относить  две  нозологические  формы  -  синдром 
резистентности  к  андрогенам  (СРА)  и  дефицит  5α-редуктазы  второго  типа  (5-АРII). 
Несмотря на то, что эти два состояния могут иметь аналогичные клинические проявления 
(отсутствие  производных  мюллеровых  протоков  при  различной  степени  маскулинизации 
наружных гениталий, варьирующей  от феминного строения до микропениса), в их основе 
лежат различные патогенетические механизмы. 
СРА - заболевание, имеющее Х-сцепленный рецессивный характер наследования, 
представляет  собой  полную  или  частичную  нечувствительность  тканей  к  мужским 
половым  гормонам.  Дефицит  5-АРII  -  аутосомно-рецессивная  форма  НФП  46XY, 
обусловленная 
дефектом 
периферической 
конверсии 
тестостерона 
(Т) 
в 
дигидротестостерон (ДГТ), более активный андроген, обладающий большим сродством к 
андрогеновому  рецептору  и  играющий  основную  роль  в  формировании  наружных 
гениталий  у  плода  мужского  пола.  В  период  новорожденности,  когда  необходимо 
определить  пол  воспитания  ребенка,  дифференцировать  по  клинической  картине  эти 
состояния  невозможно.    При  гормональном  обследовании  у  пациентов  с  нарушением 
периферического  действия  андрогенов  определяется  нормальный  или  повышенный 
уровень  Т.  Диагностическим  критерием  для  дефицита  5-АРII  считается  повышенное 
соотношение  Т/ДГТ  в  крови,  который  в  норме  не  превышает  25.  Однако,  на  данный 
момент разными авторами отмечена недостаточная информативность данного критерия, 
особенно у детей допубертатного возраста.  
Патогенез  СРА  обуславливает  выбор  женского  пола  воспитания  ввиду 
неэффективности  терапии  андрогенами  во  взрослом  возрасте,  в  то  время  как  при 
дефиците  5-АРII  вероятное  влияние  Т  на  дифференцировку  головного  мозга  во 
внутриутробном  периоде  и  выраженная  маскулинизация  в  пубертате,  а  также 
выраженный  маскулинизирующий  эффект  от  терапии,  проведенной  в  раннем  возрасте, 
делают предпочтительным выбор мужского пола воспитания.  
Вклад  этих  заболеваний  в  структуру  НФП  46XY  в  российской  популяции  изучен 
недостаточно. В литературе имеются данные исследования гена AR лишь у небольшого 
числа пациентов с НФП 46XY, которые были получены без учета секвенирования экзона 

 

1.  Молекулярно-генетическая  верификация  дефицита  5-АРII  ранее  не  проводилась:  в 
двух  исследованиях,  основанных  на  результатах  клинико-гормонального  обследования 
больных  с  НФП  46XY,  была  отмечена  высокая  встречаемость  дефицита  5-АРII, 
составившая 46% и 61% .  
 В  настоящем  исследовании  среди  российских  пациентов  с  НФП  46XY  нами  была 
оценена  встречаемость  дефектов  генов  AR  и  SRD5A2  в  структуре  нарушения 
периферического  действия  андрогенов.  Выявление  молекулярных  дефектов  указанных 
генов  проводилось  по  результатам  полного  секвенирования  их  кодирующих 
последовательностей и примыкающих фрагментов интронов. 
 
Цель исследования: 
Исследовать  роль  дефектов  генов  AR  и  SRD5A2  в  структуре  НФП  46XY, 
обусловленных нарушением периферического действия андрогенов.  
 
Задачи исследования: 
1.  Среди больных с НФП 46XY по клинико-гормональным критериям  (включая 
ЖХ-МС/МС)  выделить  группу  пациентов  с  нарушением  периферического 
действия андрогенов 
2.  Оценить распространенность дефектов генов AR и SRD5A2 при НФП 46XY, 
обусловленного нарушением периферического действия андрогенов  
3.  Оценить  роль  гормональных  методов  исследования  в  дифференциальной 
диагностике синдрома нарушения периферического действия андрогенов  
4.  Провести  анализ  корреляции  генотип-фенотип  в  группе  пациентов  с 
выявленными мутациями 
 
Научная новизна: 
Впервые 
в 
России 
проведено 
полное 
исследование 
кодирующей 
последовательности  гена  AR  у  77  пациентов  с  нарушением  периферического  действия 
андрогенов.  Выявлено  24  мутации  у  29  пациентов  с  нарушением  периферического 
действия андрогенов. Из 24 выявленных мутаций в гене AR 12 мутаций (50%) были ранее 
описаны  и  12  (50%)  описываются  впервые.  Наибольшее  число  мутаций  нами  было 
выявлено в ранее не исследовавшемся экзоне 1, что составило 25%. 
 

Доказано  отсутствие  достоверных  гормональных  критериев  дифференциальной 
диагностики  различных  форм  нарушений  формирования  пола  с  сохранной  секрецией 
тестостерона  в  допубертатный  период,  в  том  числе  доказана  неинформативность 
определения соотношения Т/ДГТ у пациентов допубертатного возраста. 
Впервые  в  России  описаны  случаи  дефицита  5-АРII  (3  пациента)  с  молекулярно-
генетическим подтверждением диагноза. Показана низкая частота данного заболевания в 
структуре НФП 46XY.  
В  ходе  работы  также  было  выявлено  два  пациента  с  дефицитом  17β-
гидроксистероиддегидрогеназы  3  типа  (17ГСД3),  наблюдавшиеся  ранее  с  диагнозом 
«синдром  резистентности  к  андрогенам,  неполная  форма».  Диагноз  был  подтвержден 
молекулярно-генетически. 
Практическая значимость: 
Показано,  что  при  нарушении  периферического  действия  андрогенов  41,6% 
случаев НФП 46XY с неоднозначным строением гениталий вызваны дефектами генов AR 
и  SRD5A2,  остальные  случаи  требуют  уточнения  причин  данного  состояния  и  поиска 
других патогенетических факторов.  
Исследование гормонального профиля (включая определение соотношения Т/ДГТ) 
не позволяют провести дифференциальную диагностику между СРА и дефицитом 5-АРII, 
таким  образом  всем  пациентам  с  НФП  46XY  с  сохранной  секрецией  Т  показано 
последовательно исследовать гены AR и SRD5A2. 
На  основании  полученных  данных  разработан  алгоритм  дифференциальной 
диагностики заболеваний у пациентов с НФП 46XY. 
Полученные данные могут быть использованы для проведения пренатальной диагностики 
в семьях с верифицированным прежде молекулярно-генетическим диагнозом. 
 
Апробация работы. 
Основные  результаты  исследования  по  материалам  диссертации  доложены  на 
всероссийском  конгрессе  ''Современные  технологии  в  эндокринологии''  (23-26  ноября 
2009,  г.  Москва),  на VI  Съезде  Российского  общества  медицинских  генетиков  (14-18  мая 
2010 г,  г.  Ростов-на-Дону),  на  конгрессе  «Молекулярные основы  клинической  медицины, 
возможное и реальное» (6-9 июня 2010 г, г. Санкт-Петербург). Диссертация апробирована 
на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (17 декабря 2010 года). 
 
Публикации. 
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, 
рецензируемом ВАК РФ. 

 

 
Объем и структура диссертации. 
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 
4  глав  (обзора  литературы,  материалов  и  методов  исследования,  результатов 
собственных  исследований,  обсуждения),  выводов,  практических  рекомендаций,  списка 
литературы,  включающего  7  отечественных  и  126  зарубежных  источника.  Работа 
содержит 15 таблиц и 21 рисунок. 
 
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 
 
Материалы и методы 
Из первоначальной когорты 124 пациентов с НФП 46XY было отобрано 77 больных с 
нарушением  периферического  действия  андрогенов,  критериями  которого  являлось 
отсутствие  дериватов  мюллеровых  протоков,  а  также  наличие  сохранного  биосинтеза 
тестостерона,  оцененного  по  данным  исследования  базального  профиля  стероидов  или 
(и) после стимуляции ХГЧ. Медиана возраста на момент обследования  составила 6 лет 
(от 5 месяцев до 50 лет). Семейный анамнез был отягощен по НФП 46XY у 12 пациентов. 
В  зависимости  от  степени  нарушения  строения  наружных  гениталий  больные  были 
распределены по группам: 
Группа  1.  16  (20,8%)  пациентов  с  правильным  женским  строением  наружных 
гениталий. Все они были зарегистрированы в женском поле. 7 пациенток  из этой группы 
были допубертатного возраста, и поводом для обращения послужило обнаружение яичек 
в содержимом паховых грыж или опухолевидных образований в области паховых каналов. 
9  других  больных  обратились  в  период  полового  созревания  с  жалобами  на  отсутствие 
менструаций. Средний возраст первичного обращения составил 11,6±6 лет. 
Группа 2.  21 (27,3%) пациент,  у которых отмечалась незначительная вирилизация 
наружных  гениталий  (1-2 по  шкале Прадера). В данной  группе отмечался самый ранний 
возраст обращения к эндокринологам 5,6±5 лет. 9 человек из 21 были зарегистрированы 
в  женском  поле  (42,9%),  из  них  только  у  3  в  роддоме  был  установлен  диагноз  НФП,  и 
другие  6  обратились  для  обследования  позже,  когда  родители  самостоятельно 
обнаружили объемные образования в губомошоночных складках. У 12 пациентов (57,1%) 
из группы 2 был установлен мужской пол при рождении.  
Группа 3. 40 (51,9%) больных с выраженной вирилизацией (3-5 по шкале Прадера). 
Все  пациенты  были  зарегистрированы  в  мужском  поле.  Средний  возраст  первичного 
обращения составил 8±6,1 лет. 
В  зависимости  от  возраста  пациентам  проводилось  гормональное  обследование, 
которое  для  детей  допубертатного  возраста  включало  определение  базальных  и 
 


стимулированных  на  пробе  с  ХГЧ  уровней  Т  и  ДГТ.  У  пациентов,  достигших  половой 
зрелости,  определялись  уровни  ЛГ,  ФСГ,  Т.  Всем  пациента  был  выполнен  анализ  гена 
AR.  Пациентам,  у  которых  не  были  выявлены  мутации  в  гене  AR,  исследовался  ген 
SRD5A2.  
 
Методы обследования  
Гормональные исследования: 
Определение  Т,  ЛГ,  ФСГ  проводилось  на  автоматическом  анализаторе  Vitros  ECi 
(Johnson&Johnson,  Ortho-Clinical  Diagnostics)  (гормональная  лаборатория  ФГУ  ЭНЦ), 
андростендион  и  ДГТ  определялись  иммуноферментными  методами  с  использованием 
коммерческих  наборов  (лаборатория  ООО  «Научный  Центр  ЭфиС»).  Дополнительно 
исследование  стероидного  профиля  в  сыворотке  крови  (мультистероидный  анализ) 
проводилось  методом  тандемной  хромато-масс-спектрометрии  на  приборе  Agilent 
Technologies  6410  Triple  Quad  LC/MS  с  использованием  источника  ионизации  ESI 
(лаборатория отделения наследственных эндокринопатий ФГУ ЭНЦ). 
При  исследовании  стероидных  гормонов  определялись  их  базальные  уровни,  а 
также показатели через 72 ч после 3-дневной стимуляции ХГЧ (2000 Ед м2/сут).  
Рассчитывалось  соотношение  Т/ДГТ,  при  этом  оба  показателя  выражались  в 
нмоль/л. 
Молекулярно-генетические исследования 
Геномную  ДНК  выделяли  из  периферических  лейкоцитов  с  использованием 
стандартных  методов.  С  помощью  ПЦР  амплифицировали  фрагменты  геномной  ДНК, 
включающие  кодирующие  последовательности  генов  AR  и  SRD5A2  с  примыкающими 
участками  интронов  (рис.1).  После  электрофореза  в  1%  агарозном  геле  продукты  ПЦР 
выделяли и очищали с использованием набора Wizard PCR Preps DNA Purificaion System 
и  затем  секвенировали  на  автоматическом  секвенаторе  Genetic  Analyzer  Model  3130 
(Applied Biosystems).  
 
Ген AR 

 


 
         Ген SRD5A2 
Рис.1 Схематичное изображение генов и используемых олигонуклеотидов 
Для ПЦР и секвенирования гена AR использовались следующие олигонуклеотиды:  
AR_E1F: 5’-CGCATCATCACAGCCTGTTGA-3’,  
AR_E1R: 5’-CGCAGGTAGGAGCCGCTAGA-3’,  
AR_E1F2: 5’-CCTGGATGAGGAACAGCAACCT -3’,  
AR_E1F3: 5’-GCTGTGCGTCCCACTCCTTGT-3’, 
ARE1R2: 5’-CTGGCCTCGCTCAGGATGTC-3’,  
AR_E2F: 5’-CCTGAGACTTCACTTGCCTATTTCTG-3’, 
AR_E2R: 5’-GCCTTGCCAATGACTCTATTTCTGA-3’, 
AR_E3F: 5’-GTGGAGATATCATCAGGATCTGAATTG-3’,  
AR_E3R: 5’-GGGTCAGCCTGTGTCTAGAGCAT-3’,  
AR_E4F: 5’-GAGTCTGTGACCAGGGAGAATGGT-3’,  
AR_E4R: 5’-GCATGACTGCTGTGCATCAATG-3’,  
AR_E5F: 5’-GCCCGAATACCAGAGCATCTC T-3’,  
AR_E5R: 5’-GCGACAACTGCAGATCAAATGAG-3’,  
AR_E7F: 5’-GCCCCAAGCACACAGACTTCA-3’,  
AR_E6F: 5’-CGAGGGATGGCAATCAGAGACATTC-3’, 
AR_E8R: 5’-CCCAAGGCACTGCAGAGGAGTAGTG-3’, 
Для  ПЦР  и  секвенирования  гена  SRD5A2  использовались  следующие 
олигонуклеотиды:  
SRD_E1F:5’-CACGGCGCGATGCAGGTTCAG-3’,  
SRD_E1R:5’-CGTTCCTCGGTGCGCGCTCTAC-3’,  
SRD_E2F:5’-CTGGTGTGAGCTTAAGAAAGAG-3’,  
SRD_E3R: 5’-CACTGTCCCCTCTCCATCTG-3’,  
SRD_E4F: 5’-GAGGGAGCCTCCAGCCCCAC AT-3’,  
SRD_E4R: 5’-CTGCTACTCTCATCCAGCTAACTTC-3’,  
SRD_5F: 5’-GGCTGTGGGAAGGAGAAATAAG-3’, 
SRD_5R: 5’-CCCAGGCCAGCTGGCAGAAC-3’ 
 

 
В  качестве  референсных  последовательностей  кДНК  для  генов  AR,  SRD5A2  и 
HSD17B3  использовались  ссылки  Genbank  (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez)  под 
номерами M20132.1, M74047 и NM_000197.1, соответственно. 
Обозначение мутаций проводили в соответствии с рекомендациями Den Dunnen и 
Antonarakis. 
Статистический  анализ  проводился  с  помощью  пакета  статистических  программ 
Statistica  8.0.  При  непараметрическом  распределении  для  анализа  различий  данных 
применялся  критерий  Манна-Уитни  для  несвязанных  групп.  Достоверным  считался 
уровень  значимости  p<0,05.  Выявление  корреляционной  зависимости  проводилось  с 
помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.  
 
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ  
Результаты и обсуждение 
Нами  было  обследовано  124  пациента  с  НФП  46XY,  в  соответствии  с  нашими 
критериями было отобрано 79 пациентов из 74 семей.  
В  ходе  дальнейшего  обследования,  у  двух  пациенток,  пубертатного  возраста, 
наблюдавшихся с диагнозом «тестикулярная феминизация», на основании значительного 
повышения  уровня  андростендиона  был заподозрен  дефицит  17ГСД3.  Дефицит  17ГСД3 
был  в  обоих  случаях  подтвержден  молекулярно-генетически  -  выявлены  следующие 
мутации  в  гене  HSD17B3:  c.728-734delGATAACCp.I244fsX254/c.277+4A>T  и  c.277+4A>T. 
Представленные случаи являются первым описанием дефицита 17ГСД3 в отечественной 
литературе.  Мутация  734delGATAACCp.I244fsX254/c.277+4A>T  описывается  впервые, 
c.277+4A>T описана ранее и является одной из часто встречаемых мутаций. 
Окончательно в группу с нарушением периферического действия андрогенов было 
включено 77 пациентов. Медиана возраста на момент обследования составила 6 лет (от 
5 месяцев до 50 лет).  
Во  всех  случаях  при  гормональном  обследовании  определялся  нормальный  или 
высокий уровень Т и ДГТ (после стимуляции ХГЧ). Подробно  результаты гормонального 
исследования изложены в табл. 1 и табл. 2.  
 
 
 
 
 

 

Таблица 1. Результаты исследования уровня Т и ДГТ у пациентов допубертатного 
возраста на фоне проведения 3-дневной пробы с ХГЧ. 
 
группа 1 
группа 2 
группа 3 
(5 пациентов) 
(15 пациентов) 
(26 пациентов) 
Т (нмоль/л) 
10,4±5 
13,3±9,7 
11,8±10,8 
ДГТ  (нмоль/л) 
2,6±3,4 
1,6±1,15 
1,6±1,4 
Т/ДГТ 
6,6±3,6 
11,5±10,6 
11,9±10,7 
 
Таблица  2.  Результаты  гормонального  обследования  у  пациентов  достигших 
пубертатного возраста 
 
группа 1 
группа 2 
группа 3 
(9 пациентов) 
(1 пациент) 
(14 пациентов) 
ЛГ (Ед/л) 
20,6±4,5 
10,1 
8,1±5,6 
ФСГ (Ед/л) 
8,3±8,9 

6,6±3,4 
Т (нмоль/л) 
23,5±7,6 
37 
38,3±14,6 
 
Всем  77  пациентам  был  проведен  анализ  гена  AR,  в  результате  чего  было 
выявлено 24 мутации у 29 пациентов, что подтвердило в этих случаях диагноз СРА (табл. 
3).  Мутация  A596T  была  выявлена  у  2  неродственных  пациентов.  Мутация  R840H 
выявлена у 2 сибсов с НПФ СРА, и мутация N705S у 3 пациенток из одной семьи с полной 
формой СРА (2 сестры и тетя). 
Мутации  были  выявлены  по  всей  длине  последовательности  гена  AR:  в  экзоне  1, 
кодирующем трансактивационный домен гена, обнаружено 25 % мутаций, в экзонах 2 и 3, 
кодирующих  ДНК-связывающую  область,  выявлено  12,5%,  и  в  экзонах  4,5,6,7  и  8, 
кодирующих  лиганд-связывающий  домен,  выявлено  62,5%  мутаций.  Следует  отметить, 
что  в  базе  данных  мутаций  гена  AR  (http://www.mcgill.ca/androgendb/)  дефекты  в  первом 
экзоне встречаются существенно реже, чем в остальных экзонах гена.  
 
 
 


 
 
11 
 

Однако,  в  двух  недавно  проведенных  исследованиях  также  отмечена  высокая 
частота мутаций в экзоне 1 (около 20%). Эта ситуация, по-видимому, связана с тем, что 
экзон  1  кодирует  более  половины  белка  андрогенового  рецептора,  и  в  более  ранних 
исследованиях  не  представлялось  возможным  исследовать  этот  участок  гена.  Все 
мутации, выявленные в экзоне 1, ранее описаны не были. 
Из 24 выявленных нами мутаций в гене AR 12 мутаций (50%) были ранее описаны, 
12  мутаций  (50%)  выявлены  впервые.  Среди  них  мутации  Q114X,  E522X  и  c.491delT 
p.L164fsX172  приводили  к  преждевременному  прерыванию  трансляции  белка  АР,  и 
ожидаемому  полному  нарушению  его  функции.  В  пользу  патологической  значимости 
других  впервые  выявленных  нами  мутаций  могут  свидетельствовать  консервативность 
заменяемых аминокислотных остатков, а также их местоположение. Так, мутации G324S, 
G258R  и  c.163_171ins  CTGCTG  p.L55_Q58insLL  расположены  в  трансактивационном 
домене гена AR. Можно предположить, что они приводят к нарушению трансактивации и 
нарушению  N-  и  С-концевого  взаимодействия  двух  молекул  АР  при  образовании 
гомодимера,  что  принципиально  важно  для  общей  транскрипционной  активности 
рецептора. Мутация T575I наиболее вероятно приводит к нарушению ДНК-связывающей 
способности  рецептора,  в  то  время  как  мутации  F697L,  А748V,  S778P  и  Y781С, 
локализованные в лиганд-связывающем регионе белка АР, предположительно вызывают 
нарушение связывания рецептора с гормоном. 
Мы  провели  анализ  консервативности  измененных  в  результате  миссенс-мутаций 
аминокислотных  остатков.  Как  видно  (табл.  4),  большинство  изучаемых  позиций  были 
высоко консервативны, что с большой степенью вероятности может свидетельствовать о 
функциональной значимости выявленных изменений.  
Нонсенс-мутации, делеции и сплайсинг-мутации определялись у пациентов группы 
1  (полная  форма  СРА).  Миссенс-мутации  выявлялись  у  пациентов  со  всеми  формами 
заболевания (55,2% - группа 1, 44,8% - группы 2 и 3), однако значимой  корреляции между 
формами заболевания и местоположением мутации не обнаружено (r=-0,034, р=0,87).  
 
 


13 
 
 


В  нашей  когорте  пациентов  мутации  в  гене  AR  выявлены  в  37,66%  случаев.  В 
аналогичных исследованиях выявляемость мутаций в гене AR составила 44,4% и 40,4%. 
Мутации  в  группе  1  (фенотип  полной  формы  СРА)  были  доказаны  в  93,75%,  что 
существенно  выше,  чем  в  группах  2  и  3  (фенотип  неполной  формы  СРА,  27,45%).  Эти 
данные  согласуются  с  данными  аналогичных  исследований,  где  доказанные  мутации  у 
пациентов  с  полной  формой  СРА  составляли  83-85%,  а  при  неполной  форме  СРА  16-
24,8%. 
У 40 пациентов с невыявленными мутациями в гене AR исследовался ген SRD5A2. 
Ген  SRD5A2  не  исследовался  у    8  пациентов,  у  которых  очевидно  прослеживался  Х-
сцепленный вариант наследования и у пациентов с выраженной гинекомастией. 
 У  3  из  40  больных  выявлены  составные  гетерозиготные  мутации  в  гене  SRD5A2
c.599_600delA 
p.E200fsX278/p.Y91H, 
p.AI5S/p.E197K 
и 
c.599_600delA 
p.E200fsX278/G196S.  Данные  мутации  ранее  не  описаны.  Во  всех  случаях  родители 
являлись гетерозиготными носителями данных мутаций. Эти 3 пациента клинически были 
включены в группу 2. При рождении они были зарегистрированы в женском поле, а после 
уточнения диагноза пол воспитания был сменен с женского на мужской.  
 
Рис. 2 Выявляемость мутаций в зависимости от степени маскулинизации 
С  целью  выявления  возможных  гормональных  маркеров  для  дифференциальной 
диагностики  были  проанализированы  гормональные  показатели  у  пациентов  с 
выявленными мутациями в генах ARSRD5A2 и у пациентов с неуточненным диагнозом. 
Было выявлено достоверное повышение уровня ЛГ у пациентов пубертатного возраста с 
выявленными  мутациями  в  гене  AR  по  сравнению  с  пациентами  этой  же  возрастной 
группы, но с неуточненным диагнозом. По остальным показателям достоверных различий 
в  группах  у  пациентов  с  доказанными  мутациями  в  гене  AR  и  SRD5A2  и  таковыми  с 
неверифицированным диагнозом обнаружено не было (рис. 3).  
 

 
9
8
7
6
5

ль
о
м 4
, н
Т
Г 3
Д
2
1
0
 Median 
 25%-75% 
-1
 Min-Max 
AR(+)
SRD5A2 (+)
AR(-), SRD5A2 (-)
 
 
50
 
40
30
Т
Г 20

Т
10
0
 Median 
 25%-75% 
-10
 Min-Max 
AR(+)
SRD5A2 (+)
AR(-), SRD5A2 (-)
 
 
Рис. 3 Уровни ДГТ и соотношение Т/ДГТ у детей допубертатного возраста 
AR(+) - пациенты с молекулярно-генетически подтвержденным СРА  
SRD5A2(+) - пациенты  с доказанным дефицитом 5-АРII 
AR(-),SRD5A2(-) - пациенты с неуточненным диагнозом 
Следует  подчеркнуть,  что  по  результатам  гормонального  обследования  не 
выявлено  разницы  в  гормональных  показателях  и  разницы  в  значениях  соотношения 
Т/ДГТ  у  пациентов  с  доказанными  мутациями  в  гене  SRD5A2  и  другими  пациентами. 
Диагностическим критерием дефицита 5-АРII является повышение соотношение Т/ДГТ в 
крови  выше  25.  В  3  случаях  дефицита  5-АРII  оценка  Т/ДГТ  соотношения  оказалась  не 
информативной:  соотношение  Т  к  ДГТ  на  фоне  стимуляции  ХГЧ  соответствовало 
15 
 


нормальным  значениям  (7,66;  7,85;  7,8).  Соответственно,  гормональная  диагностика  не 
имеет  достаточной  диагностической  ценности  и  не  позволяет  дифференцировать 
дефицит 5-АРII и СРА.  
При  молекулярно-генетическом  подтверждении  диагноза  дефицит  5-АРII  был 
выявлен  нами  лишь  у  3  из  77  пациентов  (3,9%).  По  данным  зарубежных  исследований 
частота встречаемости дефицита 5-АРII среди пациентов с НФП 46XY варьирует от 14,6 
%  до  20%  в  зависимости  от  частоты  близкородственных  браков  в  популяции.  По  ранее 
опубликованным  российским  данным  дефицит  5-АРII  составил  46%  -  61%  от  общего 
числа пациентов с НФП. В другой работе, автором диагностирован дефицит 5-АРII у 364 
человек  из  595  пациентов  с  НФП  46XY,  однако,  приведенные  данные  не  были 
подтверждены молекулярно-генетически. 
Из  29  пациентов  с  доказанным  дефектом  AR  16  пациентов,  были  первоначально 
зарегистрированы  в  женском  поле  (среди  них  15  -  из  группы  1),  а  13  человек  при 
рождении  зарегистрированы  в  мужском  поле  (группа  2,  группа  3).  После  уточнения 
диагноза  пол  был  изменен  на  женский  у  2  больных.  У  остальных,  несмотря  на  плохую 
перспективу  адаптации,  был  сохранен  мужской  пол,  так  как  диагноз  был  поставлен 
поздно (рис. 4). 
 
Рис.  4.  Смена  пола  воспитания  по  результатам  проведенного  обследования  у 
пациентов  с  неправильным  строением  гениталий  (группы  2  и  3).  AR(+)  -  пациенты  с 
молекулярно-генетически  подтвержденным  СРА.  SRD5A2(+)  -  пациенты  с  доказанным 
дефицитом 5-АРII.  
 

Из 5 пациентов группы 2 с СРА один больной был зарегистрирован в женском поле, 
другие  4  пациента  воспитывались  в  мужском  поле.  После  уточнения  диагноза  смена 
паспортного пола на женский была изменена только у одного пациента. В группе 3 все 9 
пациентов с СРА при рождении были зарегистрированы в мужском поле, смена пола на 
женский  также  проведена  только  у  одного  пациента.  Всем  3  пациентам  с  доказанным 
дефицитом 5-АРII пол воспитания был сменен с женского на мужской. Мы столкнулись с 
проблемой поздней диагностики в группах 2 и 3, в которых средний возраст обращения к 
эндокринологу  составил  6  лет  (минимальный  -  3  недели).  В  17,8%  случаев  паспортный 
пол был определен на основании кариотипа, в остальных случаях - только на основании 
строения наружных половых органов. В группе 1 средний возраст первичного обращения 
составил  11,6±6  лет,  что  имеет  объективные  причины,  поскольку  заболевание 
выявляется при обнаружении гонад или при обращении по поводу первичной аменореи. 
Уточнение  диагноза  в  раннем  возрасте  в  этой  группе  не  имеет  столь  решающего 
значения, так как пол воспитания является однозначно женским. 
Ранняя  диагностика  заболевания  наиболее  важна  у  пациентов  с  минимальной 
вирилизацией, так как именно в этой группе пациентов больше всего вопросов о половой 
принадлежности ребенка.  
У 45 пациентов (58,4%) причина НФП осталась неясна. В группе 1 диагноз не был 
подтвержден у 1 пациентки (6,25%), с классической картиной полной формы СРА. 
Среди  пациентов  с  неоднозначными  гениталиями  диагноз  не  установлен  у  44 
пациентов  (72,1%).  У  3  пациентов,  достигших  пубертатного  возраста,  клиническая 
картина  заболевания  соответствовала  неполной  форме  СРА,  у  1  из  этих  пациентов 
семейный  анамнез  указывал  на  Х-сцепленный  характер  наследования  заболевания. 
Возможно,  что  у  этих  пациентов  и  у  пациентки  из  первой  группы,  имеются  дефекты  в 
интронной части гена AR, которые приводят к нарушению сплайсинга, и, соответственно, 
к синтезу неполноценного белка рецептора. Другим вероятным объяснением может быть 
дефект  или  нарушение  соотношений  белков-корегуляторов,  при  непосредственном 
взаимодействии  с  которыми  стимулируются  андроген-чувствительные  элементы.  На 
данный  момент  известно  около  150  коактиваторов  и  корепрессоров  для  андрогенового 
рецептора, механизм действия которых еще до конца не изучен. 
 
 
 
 
 
17 
 

Выводы: 
1)  У  пациентов  с  НФП  46XY  с  правильным  женским  строением  наружных  гениталий 
наиболее часто выявляется дефект гена АR (93,75%). 
2)  Более  половины  случаев  НФП  46XY  с  нарушением  периферического  действия 
андрогенов  с  неоднозначным  строением  гениталий  не  обусловлены  дефектами 
генов  AR  и  SRD5A2,  что  требует  уточнения  причин  данного  состояния  и  поиска 
других патогенетических факторов 
3)  В  Российской  популяции  дефицит  5-АРII  является  редкой  патологией  в  структуре 
нарушения формирования пола 46XY.  
4)   Исследование гормонального профиля (включая определение соотношения Т/ДГТ) 
не позволяет провести дифференциальную диагностику между  СРА и дефицитом 
5-АРII у детей допубертатного возраста 
5)  Всем  пациентам  с  НФП  46XY,  обусловленным  нарушением  периферического 
действия андрогенов, необходимо исследовать гены AR и SRD5A2  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Практические рекомендации:  
Наиболее  актуальным  вопросом  для  практического  врача  является  определение 
пола  воспитания  у  новорожденных  с  неправильным  строением  наружных  гениталий. 
Поставить  точный  диагноз  необходимо  в  максимально  ранние  сроки  с  целью 
оптимальной  психосоциальной  адаптации.  По  результатам  нашей  работы  был 
разработан следующий алгоритм обследования пациентов с НФП 46 XY: 
 
 
19 
 

1.  В  случае  отсутствия  дериватов  мюллеровых  протоков  в  первую  очередь 
целесообразно  исследовать  мультистероидный  профиль  методом  тандемной 
хромато-масс-спектрометрии  на  фоне  проведения  стимуляционной  пробы  с 
ХГЧ,  что  позволит  сразу  исключить  различные  формы  нарушения 
стероидогенеза,  а  также  дефект  рецептора  к  ЛГ.  При  невозможности 
использования  тандемной  хромато-масс-спектрометрии  на  пробе  с  ХГЧ 
оцениваются показатели: андростендион, Т. 
2.  При  выявлении  высокого  уровня  Т  на  стимуляции  ХГЧ  следует  подозревать 
состояния,  связанные  с  нарушением  периферического  действия  андрогенов. 
Соотношение  Т/ДГТ  не  имеет  достаточной  диагностической  ценности  в 
дифференциальной  диагностике  СРА  и  дефицита  5-АРII.  Следующим  этапом 
являются молекулярно-генетические методы исследования. 
3.  Первоначально  следует  проводить  исследование  гена  AR,  так  как  данная 
нозология  имеет  более  высокую  частоту  встречаемости.  Проводится 
последовательным  секвенированием  всех  экзонов  данного  гена.  Нами 
предложена модификация  анализа  гена AR:  реакция ПЦР для экзонов  6, 7 и 8 
проводится  одномоментно  с  праймерами  6F  и  8R,  что  позволяет  сократить 
время исследования и снизить стоимость анализа.  
4.   При отсутствии дефектов в гене AR, проводят анализ гена SRD5A2.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 
1.  Клиническая,  гормональная  и  молекулярно-генетическая  характеристики 
трех  случаев  нарушения  формирования  пола  (НФП)  46XY,  обусловленного 
дефицитом  5α-редуктазы  II  типа.  /Колодкина  А.А.,  Карманов  М.Е., 
Калинченко Н.Ю., Нижник  А.Н., Нокель М.А., Файзулин А.К., Тюльпаков А.Н. 
//Проблемы эндокринологии. 2010, Том 56, №3, стр. 34-40 
2.  Молекулярно-генетическая 
верификация 
двух 
случаев 
нарушения 
формирования пола 46XY,  обусловленных дефицитом  5α-редуктазы  II типа. 
/Колодкина А.А., Карманов М.Е., Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н.// Сборник 
тезисов. 
VII 
Всероссийская 
научно-практическая 
конференция 
«Приоритетный  национальный  проект  «Здоровье»,  задачи  детской 
эндокринологии в его реализации», 2009, стр.46  
3.  Анализ генов андрогенового рецептора (AR) и 5α-редуктазы II типа (SRD5A2
при  нарушении  формирования  пола  46XY.  /Колодкина  А.А.,  Карманов  М.Е., 
Калинченко  Н.Ю.,  Тюльпаков  А.Н.//  Сборник  тезисов.  Материалы  VI  Съезда 
Российского  общества  медицинских  генетиков  «Молекулярные  основы 
наследственной патологии», 2010, стр.87  
4.  Клиническая,  гормональная  и  молекулярно-генетическая  характеристики 
двух  случаев  нарушения  формирования  пола  (НФП)  46XY,  обусловленного 
дефицитом  17β-гидроксистероиддегидрогеназы  3  типа.  /Колодкина  А.А., 
Калинченко Н.Ю., Нижник А.Н., Нокель М.А, Тюльпаков А.Н. // 
     Проблемы эндокринологии. 2011, Том 57, №3, стр.25-30 
5.  Дефекты  генов  AR  и  SRD5A2  у  пациентов  с  нарушением  периферического 
действия  андрогенов.  /Колодкина  А.А.,  Калинченко  Н.Ю.,  Нижник  А.Н., 
Файзулин А.К.,  Карманов  М.Е., Тюльпаков  А.Н.//  Проблемы  эндокринологии. 
2011, Том 57, №5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 

 
Список сокращений 
17ГСД3 – 17β-гидроксистероиддегидрогеназа 3 типа 
5-АРII – 5α-редуктаза 2 типа 
АР – андрогеновый рецептр 
ДГТ – дигидротестостерон 
ЖХ-МС/МС – метод жидкостной хроматографии, масс-спектрометрии 
ЛГ – лютеинизирующий гормон 
НФП 46XY – нарушение формирования пола 
СРА – синдром резистентности к андрогенам  
Т – тестостерон 
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон 
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека  
 


Похожие:

Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан «08» октября 2007 г. 

Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан 16 октября 2009 г. 

Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат диссертации разослан «30» октября 2012 года. 
В. С. Елистратова,  С. И. Левиковой,  В. М. Мокиенко,  Т. Г. Никитиной  и  др.,  со
Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан « 14 »  октября  2010 года. 
Удк [535. 343+544. 541]: 29. 19. 22                                                На правах рукописи 
Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан « 18 » октября 2008г. 
Специальность: 12. 00. 03 – гражданское право, предпринимательское право, семейное 
Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат диссертации разослан  «  6  »  сентября   2011 года 
Ведущая организация:                              Учреждение Российской академии наук 
Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан “             “                         “ 2003 г. 

Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан « 03 »   июля   2009 г. 

Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан       апреля 2008 года 

Автореферат разослан «23» октября  2011 г.  icon  автореферат разослан  «    » сентября 2010 года. 

Разместите кнопку на своём сайте:
kak.znate.ru


База данных защищена авторским правом ©kak.znate.ru 2012
обратиться к администрации
KakZnate
Главная страница